Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат

Министерство здравоохранения РФ

Тюменская муниципальная мед академия

Кафедра госпитальной хирургии

диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

(методическое пособие для студентов)

Тюмень - 2000 г.

Методические советы по теме: «диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы». Содержат короткие сведения по структуре содержания темы, системе, форме организации, цели обучения, оснащению занятия. Для самостоятельного исследования, предложены более фундаментальные литературные источники Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат по вопросу диагностики и исцеления диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы. Предложены ситуационные задачки для контроля уровня познаний студентов.

На сто процентов соответствуют советам по составлению методической разработки для педагогов и студентов, изданным в Тюменской гос мед академии в 2000 году.

Созданы для студентов мед ВУЗов.

Методические советы составил Шнейдер Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат В.Э.

Рецензенты: зав. кафедрой факультетской хирургии проф., д.м.н. Гиберт Б. К.

Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА «____»__________2000 г.

1.Тема занятия: диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы.

2.Значение исследования темы . диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются более всераспространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Более нередко эта патология встречается у лиц Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат юного возраста, т. е. у более трудоспособного населения. Они могут появляться вследствие аномалии эмбрионального развития диафрагмы, ее травматических повреждений, также неких других обстоятельств, включая возрастные инволюционные конфигурации. Данные заболевания характеризуются небогатой медицинской симптоматикой до появления осложнений. Важным моментом является появления таких же осложнений как и при внешних грыжах, более Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат суровым из которых является ущемление, сопровождающееся очень высочайшей летальностью. Своевременная диагностика и оперативное исцеление, обычно, приводит к полному излечению.

3.Цель занятия.

В процессе подготовки к занятию и его проведения студенты должны

1. Знать:

1) Анатомию грудной клеточки, диафрагмы;

2) Предпосылки развития диафрагмальных грыж;

3) Клиника и дифференциальная диагностика диафрагмальных грыж;

4) Современные методы исцеления диафрагмальных Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат грыж;

2. Уметь:

1) Провести клиническое обследование хворого.

2) Провести дифференциальную диагностику с другими наточенными болезнями;

3) Читать результаты лабораторных и инструментальных способов исследования, оценить результаты рентгенологического исследования;

4) Поставить и доказать полный клинический диагноз.

3. Иметь представление:

1) О методике выполнения пункции и дренировании плевральной полости, диагностического пневмоторакса, лапороцентеза и диагностического пневмоперитонеума.

2) О ходе и шагах Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат операции при диафрагмальных грыжах;

4. Иметь способности:

1. Проведения исследовательских и целительных манипуляций при обнаружении либо появлении диафрагмальных грыж.

2. Дифференциальной диагностики диафрагмальных грыж по этиологии, патогенезу, морфологическим признакам, локализации.

4.Самостоятельная работа студентов.

А. Вопросы базисных дисциплин, нужных для усвоения данной темы

1. Обычная анатомия:

1) Анатомия диафрагмы, органов грудной клеточки, брюшной полости и забрюшинного Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат места.

2. Патологическая анатомия:

1) Морфологические конфигурации в органах при грыжах и при ущемлении.

3. Патологическая физиология:

1) Патологическая физиология дыхания у нездоровых с диафрагмальными грыжами.

4.Топографическая анатомия и оперативная хирургия:

1) Топографическая анатомия диафрагмы, органов грудной клеточки, брюшной полости, забрюшинного места.

2) Методика дренирования плевральной полости и лапароцентеза.

5. Пропедевтика внутренних заболеваний:

1) Способы Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат физикальных и лабораторных исследовательских работ при диафрагмальных грыжах.

7. Рентгенология:

1) Рентгенологические способы исследования у нездоровых с диафрагмальными грыжами (рентгенография, -скопия с контрастом ЖКТ, диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум).

Нужные сведения можно получить из учебных и методических пособий на соответственных кафедрах.

Б. Задание на проверку и корректировка начального уровня познания.

Задачки.

Задачка №1.

Нездоровая В., 37 лет Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат поступила в приемное отделение с жалобами на острые боли в нижних отделах грудной клеточки слева, завышенную температуру тела до 38о С, рвоту желудочным содержимым, слабость. Хворает в течении 3 дней, когда появились малозначительные боли в левой половине грудной клеточки неизменного нрава. За мед.помощью обратилась к терапевту через день Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат. Была заподозрена пневмония, нездоровая ориентирована на рентгеноскопию грудной клеточки, при которой выявлено в нижних отделах слева негомогенные, насыщенные затемнения, сливающиеся с тенью диафрагмы. Выявить контуры диафрагмы и ее экскурсионную поездку не удалось. Заключение рентгенолога: нижнедолевая пневмония слева, наддиафрагмальный плеврит. В связи с ухудшением состояния нездоровая доставлена в Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат приемное отделение на консультацию доктора, который при осмотре направил внимание, что у нездоровой слева по лопаточной полосы в 8 м/р имеется линейный рубец до 3 см.

О какой патологии можно мыслить?

Какие способы исследования нужно провести?

Какая предстоящая стратегия ведения нездоровой?

Нужно исключить постравматическую диафрагмальную грыжу. При целенаправленном расспросе у нездоровой Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат выяснено, что 5 годов назад она получила ножевое ранение. В течении недели находилась в хирургическом отделении. Проводились плевральные пункции слева, поначалу получали геморрагическую, а потом прозрачную жидкость.

Нужно провести ренггеноскопию грудной клеточки в горизонтальном положении и положении Тренделенбурга с приемом бария через рот либо ирригоскопию. В этом случае выявлено Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат, что желудок сдвинут в грудную клеточку, деформирован.

Не вызывает сомнения, что у нездоровой постравматическая ущемленная диафрагмальная грыжа слева. Показано оперативное вмешательство после предоперационной подготовки в течении 1-2 часов. Показана левосторонняя боковая торакотомия в 7 м/р. Объем операции зависимо от конфигураций в стене ущемленного желудка.

Задачка №2.

Нездоровой У., 47 лет поступил с Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат жалобами на боли в области мечевидного отростка и за грудиной, нарастающие после пищи и в горизонтальном положении, изжогу после пищи, боли в области сердца, не связанные с приемом еды.

Хворает в течение 5 лет. Болезнь развивалось медлительно.

Какой можно представить диагноз?

Какое нужно провести обследование?

Жалобы свойственны для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат, но нужно дифференцировать с раком пищевого тракта либо кардии, полипозом.

Нужно провести тщательное рентгенологическое обследование с контрастированием пищевого тракта в положении стоя и Тренделенбурга, ФГС.

Задачка №3.

Нездоровая К., 27 лет поступила с жалобами на неизменные, ноющие боли в левом подреберьи, нарастающие после приема еды, иррадиирующие в левую ключицу. После Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат пищи также отмечает отрыжку, тошноту. За год растеряла в весе 6 кг.

На рентгеноскопии желудка данных за опухоль не выявлено. Из анамнеза также выяснено, что три года вспять у нездоровой была тупая травма животика (свалилась в канаву). Через 18 часов после травмы выполнена спленэктомия, по поводу разрыва селезенки. Обозначенные выше жалобы появились Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат 1,5-2 года вспять. При рентгеноскопии гр.клеточки в 2-ух проекциях слева отмечается неравномерное затемнение с участками просветления.

О какой патологии можно мыслить?

Какие нужно применить способы обследования?

Стратегия?

На основании жалоб, анамнеза больше данных за приобретенную посттравматическую диафрагмальную грыжу слева. Схожая рентгенологическая картина может быть при кистозных конфигурациях в легком. Нужно Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат провести рентгеноконтрастное исследование желудка, кишечного тракта. Патологии не выявлено. Последующий шаг ирригография. Во время которой выявлено, что в грудную клеточку слева пролабирует селезеночный угол толстой кишки.

Диагноз: посттравматическую диафрагмальную грыжу слева.

Нездоровой показана операция. Лучше выполнить боковую торакотомию в 7 м/р, с следующей мобилизацией и вправлением содержимого грыжи в Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат брюшную полость и пластикой недостатка.

В. Структура содержания темы.

общая длительность занятия по теме 180 минут.

Наименование учебных частей время (мин) Учебные операции

1

2

3

4

5

6

7

Организационная часть (объявление темы и ее значение).

Этиопатогенез заболевания.

Клиника болезней зависимо от локализации и стадии.

Дифференциальный диагноз диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы.

Овладение способами рентгендиагностики диафрагмальных Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат грыж и релаксации диафрагмы.

Исцеление диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы.

Домашнее задание.

5

30

65

20

30

25

5

1.Контрольный письменный опрос

2.Демонстрация хворого

3.Курация нездоровых в палате

4.Заключение педагога

5.Контроль познаний (опрос)

6.Демонстрация обычных и нетипичных рентгенограмм

7.Контрольный разбор студентом рентгенограмм.

8.Заключение педагога.

9.Решение типовых задач.

10.Заключение педагога.

диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы.

Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются более всераспространенной хирургической Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат патологией грудобрюшной преграды. Они могут появляться вследствие аномалии эмбрионального развития диафрагмы, ее травматических повреждений, также неких других обстоятельств, включая возрастные инволюционные конфигурации.

При диафрагмальной грыже органы брюшной полости передвигаются в грудную клеточку через образовавшийся недостаток, слабенькую зону диафраг­мы либо расширенное естественное отверстие в диафрагме. В отличие от Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат грыж при релаксации диафрагмы наблюдается резкое истончение ее, от­сутствуют мускулы в целом куполе диафрагмы либо в какой-нибудь части. Этот участок и весь купол выпячивается высоко в грудную клеточку вкупе с прилежащими органами брюшной полости. Не останавливаясь тщательно на бессчетных классификациях грыж диафрагмы, приведем только систематизацию, которая употребляется Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат во Всесоюзном научном центре хирургии:

Систематизация диафрагмальных грыж.

1.Травматические:

а) Настоящие;

б) Неверные.

2. Нетравматические:

1) Неверные прирожденные грыжи;

2) Настоящие грыжи слабеньких зон диафрагмы;

3) Настоящие грыжи атипичной локализации;

4) Грыжи естественных отверстий диафрагмы:

а) пищеводного отверстия;

б) редчайшие грыжи естественных отвер­стий.

Общая семиотика диафрагмальных грыж.

Клинические проявления грыж диафрагмы находится Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат в зависимости от 3-х главных причин: 1) сдавления и перегибов в грыже­вых воротах органов брюшной полости, перемещенных в грудную клеточку; 2) компрессии легкого и смещения средостения выпавшими через отверстие диа­фрагмы органами и 3) нарушения функции самой диафрагмы. Все симптомы грыжи могут быть разбиты на: 1) гастроинтестинальные, связанные с нарушением деятельности Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат перемещенных органов брюшной по­лости, и 2) кардиореспираторные, зависящие от сдавлени я легких либо смещения средостения. К симптомам, которые можно связать конкретно с поражением самой диафрагмы, следует отнести только боли, иррудиирующие в надключичное место и надплечье, что связано особенностями иннервации диафрагмы («френикус-симптом»). При релаксации диафрагмы предпосылки проявления симпто­мов те же, но Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат отсутствие грыжевых ворот обусловливает невозможность ущемления либо даже выраженного сдавления переместившихся органов. Степень выраженности клинических симптомов зависит основным обра­зом от нрава, объема и степени заполнения перемещенных брюшных органов, а при грыжах, не считая того, от размеров, формы и нрава грыжевых ворот. Чем больше объем сместившихся органов, тем паче Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат выражены симптомы сдавления легкого и смещения средостения. Все моменты, содействующие увеличению внутрибрюшного давления, на­пример поднятие тяжестей, беременность, запор, также прием еды, вызывают усиление либо возникновение симптомов.

Значимые недостатки диафрагмы почаще сопровождаются выпадением огромного числа брюшных органов, но при их пореже, чем при узеньких гры­жевых воротах, появляется Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат ущемление, которое резко изменяет клиниче­скую картину заболевания и вызывает резкое ухудшение общего состоя­ния хворого. На клинические проявления заболевания оказывает опре­деленное влияни е возраст нездоровых. У новорожденных и малышей первого го да жизни, страдающих прирожденной диафрагмальной грыжей, как пра­вило, наблюдаются цианоз, одышка и даже Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат асфиксия, в связи, с чем у их часто неверно диагностируют прирожденный порок сердца.

Более соответствующими симптомами диафрагмальной грыжи служат: возникновение либо усиление болей в подложечной области, в соответствую­щей половине грудной клеточки либо подреберья, также чувство тяжести, одышка и сердцебиение сходу пос­ле пищи, в особенности обильной. Это за­ставляет Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат нездоровых, часто чувст­вующих себя натощак практиче­ски бодрствующими, резко ограничи­вать прием еды. Сравнимо нередко после пищи появляется рвота (время от времени с примесью крови), прямо за которой обычно наступает об­легчение. Оно отмечается больны­ми также после опорожнения ки­шечника. Очень обычным симп­томом для диафрагмальной гры­жи является Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат чувство «булька­нья» либо урчание в грудной клет­ке на стороне грыжи, также существенное усиление одышки при переходе нездоровых в горизон­тальное положение. Зависимость меж выраженностью указан­ных выше симптомов и степенью заполнения желудочно-кишечно го тракта имеет очень существенн ое диагностическое значение.

Травматические диафрагмальные грыжи Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат.

1-ое подробное оп исание травматической диафрагмальной грыжи принадлежит Амбруазу Паре. Еще в 1594 году описание 2-ух наблюдений травматической диафрагмальной грыжи, одна из которых развилась после огнестрельного торакоабдоминального ранения.

В Рф 1-ое из вестное нам сообщение о травматической диафрагмальной грыже опубликовал в 1852 г. И. В. Буяльский.

П очти все наблюдения травматических диафрагмальных грыж до Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат конца XIX в. представляли собой секционные находки. Только с начала XX столетия стало стремительно воз растать число прижиз ненно диагностированных грыж.

В отечественн ой литературе И. Д. Корабельников по 1950 г. вклю­чительно нашел описание 268 травматических диафрагмальных грыж.

Этиология и патологическая анатомия травматических диафрагмальных грыж.

Источником развития травматических диафрагмальных Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат грыж может быть хоть какое как открытое, так и закрытое повреждение грудобрюшной преграды. Эвентрация органов брюшной полости через рану на диафрагме происходит или в момент травмы, или через тот либо другой просвет времени после нее, время от времени даже через многие месяцы и годы.

Повреждения диафрагмы при закрытой Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат травме грудной клеточки составляет 0,8-2,2% (Петровский Б.В. и соавт., 1965). По воззрению И.Д. Корабельникова (1951), травматические грыжи диафрагмы почаще развиваются вследствие открытых ранений – огнестрельные, колото-резаные, пореже – при закрытой травме – сдавлении, падении с высоты и другие.

В литературе описываются настоящие травматические диафрагмальные грыжи , которые развиваются после тангенциальных ранений купола грудобрюшной преграды Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат с повреждением только плевры и мышечного слоя. Оставшаяся неповрежденной диафрагмальная брюшина, равномерно растягиваясь, образует грыжевой мешок. Особенностью таких грыж является отсутствие значимых сращений грыжевого содержимого с мешком.

При более нередко встречающихся неверных травматических диафрагмальных грыжах ворота, обычно, локализуются на левом куполе диафрагмы. Значимая уникальность правосторонних травматических грыж грудобрюшной Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат преграды обоснована защитным действием печени.

При левосторонних грыжах недостатки могут иметь очень различную локализацию. Размеры недостатка при травматической диафрагмальной грыже могут быть разными: от маленького отверстия, пропускающего один палец, до полной плевро-перитониальной коммуникации. В особенности широкими грыжевые ворота бывают при отрывах диафрагмы разрывах ее купола.

Форма грыжевых Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат ворот при травматической грыже бывает округленной либо щелевидной, со сглаженными углами. Это является результатом рубцового конфигурации краев недостатка, также их долгого растяжения эвентрированными органами.

Очень нередко края отверстия срастаются с подлежащими к недостатку ор­ганами. Если этого не происходит, то воз никает слияние верхнего и ниж­него серозных листков диафрагмы Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат. В этих случаях грыжевые ворота при­обретают тот же вид, что и при прирожденном недостатке, но при гистологиче­ском исследовании в их удается найти следы гемосидерина.

Рубцевание краев недостатка часто присваивает грыжевым воротам вид фиброз ного кольца, переходящего по периферии без резкой гран иц ы в не­измененные ткани Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат диафрагмы.

П ри повреждениях диафрагмы, сопровождающи хся разрывом прохо­ дящих в ней ствола и больших ветвейдиафрагмального нерва , кнаружи от недостатка могут появляться выраженные атрофические конфигурации. Это истончение мускулы диафрагмы затрудняет надежное закрытие грыжевых ворот во время операции.

Смещенной в плевральную полость в большинстве случаев оказывается попереч­ная ободочная Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат кишка, часто в купе с желудком, время от времени селезенкой и другими орга нами.

Кроме появления спа ек с диафрагмой в области грыжевых ворот, выпавшие в недостаток органы, нередко образуют крепкое сращение грыжевого содержи мого с легким и ребернойили медиастинальной плеврой. Более выра­ женными эти сращени я оказ ываются при Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат грыжах, развившихся в резуль­тате огнестрельных ранений. Чащ е всего припаянным оказывается боль­шой сальник, что разъясняется, естественно, общ еизвестным свойством этого органа просто образ овывать сращения при любом воспалительном процессе.

При продолжительном суще ствован ии грыжи выпавшие органы могут пре­ терпевать з начительные конфигурации. В стене кишки Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат в области ее сдавления узенькими грыжевыми воротами может раз виться странгуляционное рубцовое кольцо, которое способно поддерживать явления частичной пищеварительной не­проходимости, даже и после устранения грыжи. В желудке, соответственно странгуляционной бороз де, время от времени воз никают язвы, о прободении которых часто сообщается в печати. В выпавшей части же­лудка время от Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат времени воз никает вен оз ный застой, приводящий к внутреннему кро­вотечению.

При закрытых разрывах правого купола диафрагмы в плевральную полость может сдвигаться печень. В ряде всевозможных случаев даже и при маленьком недостатке участок печени, деформи­руясь, способен «з асасываться» в плевральную полость, образуя выпячива­ние, приобретающее время от Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат времени грибовидную форму. При вправлении печени э та деформац ия в большинстве случаев сглаживается, но время от времени она стан овится не­обратимой.

При огромных грыжах патологические изменен ия развиваются также и в орган ах грудной полости. В продолжительно ателектазированном легком не­редко появляется пневмосклероз, и Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат оно теряет способность к полному расправлению после устране ния грыжи. Смещение в здоровую сторону сре­достения ведет к расстройствам гемодинамики: при повороте смещенного сердца перегибаются впадающие в него полые вены. Таким макаром, не тольк осдавлением легкого, да и повышением этого перегиба объясн яется возникновение у неких нездоровых после пищи цианоз Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат а и одышки.

Ф р енопер и кардиальн ая тр ав м атическа я грыжа явля­ется очень редчайшей патологией, потому что при з акрытой травме прилежащая к перикарду часть диафрагмы повреждается нечасто, а более либо наименее необъятные ее открытые ранения обычно оказываются не совместимыми с жизнью вследствие сопутствующего повреждения сердца Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат.

Межреберная травматическая диафрагмальная грыжа , характеризуется пролабированием органов брюшной полости (обычно огромного сальни ка) поочередно через недостаток диафрагмы, а з атем межреберья (либо покоробленного ребра) под кожу. Обычно, эта грыжа во з никает конкретно после откр ытого ранения, но из редка она развивается и после закрытого повреждения диафрагмы сломанным ребром Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат.

1-ое описание межреберной диафрагмальной грыжи в Рф принадлежит Д. И. Татаринову (1906).

ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

Клинические проявления травматических диафрагмальных грыж мо­гут появляться скоро после травмы либо спустя разные, время от времени очень долгие, сроки после нее. Это з ависит как от времени выпадения брюшных органов через недостаток Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат диафрагмы, так и от особенностей грыже­вых ворот и нрава выпавших орган ов.

Клинически целенаправлено раз личать: 1) острую, 2) приобретенную и 3) ущемленную травматическую диафрагмальную грыжу, так как любая и з их имеет соответствующую симптома­тику и просит совсем определенной докторской стратегии.

Совместно с тем такое деление не исключает воз можности Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат бессимптомного либо латентного периода как при острых, так и при приобретенных диа­фрагмальных грыжах.

Симптомы диафрагмальной грыжи в о дних сл учаях по степенно на­растают и н аступает пр огре ссирующее ухудшение состояния нездоровых, а в других – болезнь имеет интермиттирующий нрав, к огда период усиления симптомов сменяется более Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат либо наименее длительным перио­дом улучшения, а время от времени п олного временного пропал новения клинических проявлений.

Тщательное исследование ан амнез а поз воляет не только лишь установить в ряде всевозможных случаев причинную связь меж травмой и раз витием диафрагмальной грыжи, но также уточнить динамику раз вития Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат клинических симптомов при всем этом заболевании.

Клинические симптомы травматических диафрагмальных грыж очень многообраз ны, но в общем укладыв аются в два главных типа нарушения: гастроинтестинальны й и кардиореспираторный, к которым следует еще до­бавить общие симптомы.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Осмотр нездоровых с грыжей диафрагмы, раз вившихся вследствие открытых ее поврежден ий, сначала, позволяет Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат найти наличие рубца. П ри сквозном ранении рас положение рубц ов входного и выходного отверстия и учет проекции раневого канала в ряде всевозможных случаев неоспоримо свидетельствует о перен есенном торакоабдоминальном ранении и связан ­ной с этим возможн ости раз вития диафрагмальной грыжи.

Часто наблюдается деформация грудной клеточки либо Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат таз а после перенесенной тупой травмы, что также может навести мыс ль доктора в вер­ном н аправлении и посодействовать установлению диагноза. В ряде всевозможных случаев отме чается выпуклость грудной клеточки на стороне поражения.

П ри п еремещении значимой части брюшных органов в грудную клеточку часто появляется Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат западение животика, описанное еще Н. И. Пироговым, которое усиливается при вдохе и умень­шается при выдохе, а после ед ы часто сменяется вздутием.

У малышей с травматической диафрагмальной грыжей обычно наблю­дается отставание в физическом развитии.

Но более соответствующие данные, поз воляющие з аподоз рить на­личие диафрагмальной грыжи Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат, можно получить при перкуссии и аускультации.

К ним относится притупление обычно с тимпаническим цветом либо тимпан ит над грудной к летко й на стороне грыжи, достигавшие уровня ключицы впереди и верхнего края лоп атки сз ади. Зона притупления и тимпанита изменяется зависимо от степени напол­нения желудка и кишечного тракта Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат, также при перемене положения тела боль­ного. П ри перемещен ии паренхиматозного органа (п ечени либо селезенки) выпавшего через недостаток диафрагмы, наблюдается ясная тупость перкуторного з вука в зоне обыденного легочного. Более частым признаком является смещение сердц а в здоровую сторону, выраженн ую тем больше, чем выше рас положена Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат зона п ритупления и тимпанита.

П ри аускультации в з он е, соответственной притуплению и тимпа­ниту, отмечается з начите льное ослабл ение, а время от времени и полное отсутствие дыхательных шумов, заместо которых определяется урчание и н ередко шум плеска. Тоны сердца обычно п риглушены, а точки, в Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат каких они идеальнее всего выслуш иваются, перемещены в здоровую сторону.

Сочетание притупления и тимпанита, ослабления либо полного отсут­ствия дыхательных шумов, урчания и шума плеска, мен яющихся в зависи­мости от степени заполнения желудочно-кишечного тракта, над соответст­вующей п оловиной грудной клеточки со смещением сердца в противополож­ную сторону Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат позво ляет з аподозрить диафрагмальную грыжу. Указ ание при всем этом на перенесенную в прошедшем закрытую травму грудной клеточки, животика либо таза, также наличие рубцов, поз воляющих мыслить о перене­сенном в прошедшем торакоабдоминальном ранен ии, делает диагн оз травма­тической диафрагмальной грыжи полностью обоснованным. Но досто верный диагноз травматической Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат грыжи диафрагмы мо­жет быть установлен только при рентгенологическом исследовании.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

Рентгенологическая картина при травматической грыже диафраг мы з ависит от нрава и объема переме­щенных брюшных органов .

При изолированном выпадении желудка над диафрагмой обычно опре­деляется один большой газовый пуз ырь с гориз он Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат тальн ым уровнем жид кости. Введение зонда в желудок либо контрастное исследование позв оляют уточнить природу газового пузыря с горизонтальным уровнем, устан ови ть выпадение желудка в грудную полость и исключить другие ее заболева­ния (плеврит, гидропневмоторакс), при которых может наблюдаться ана­логичная картина. Соответствующим также является подъем горизонтального Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат уровня после приема еды либо воды и понижение его натощак, также после введени я зонда и откачивания со держимого.

В отдельных случаях, когда в плевральную полость выпадает весь желудок и появляется его з аворот, часто видны н е один, а два горизон­тальных уровня.

При огромных недостатках, когда вместе Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат с желудком в плевральную по­лость выпадают и петли кишечного тракта, не считая огромного газового пуз ыря же­лудка, лежащего медиально, на фоне диффуз ного затемнения легочного поля о пределяются отдельные участки просветления, почаще округленной либо неверной формы. Легочное поле имеет крупно и мелкоячеистую струк­туру, при Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат этом часто при выпадении толстого кишечного тракта находится просветление с обычной гаустрацией .

Выпадение толстого кишечного тракта идеальнее всего может бы ть под­тв ерждено при внедрении контрастного вещества в клизме (ирригография ).

Многоосевое исследование с контрастированием желудочно-кишечного тракта благодаря симптому обтекан ия обычно поз воляет достаточно точно установить локализ ацию и раз Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат меры грыжевых ворот, также нрав выпавших органов, что имеет определенное значение для выбора доступа и плана операции.

Соответствующей для травматической, как и для других грыж диафрагмы, явл яется изменчивость рентгенологической картины зависимо от сте пени заполнен ия желудочно-кишечного тракта, при этом изменен ия отме­ чаются Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат часто в течение 1-го исследования.

Более трудны для диагностики те редчайшие случаи, ког да сдвинуты только паренхиматозные органы (печень, селезен ка, почка ) либо сальник. Для установления четкого диагноза в этих случаях прихо­дится прибегать к диагностическому пневмоперитонеуму , при котором не­ изредка наблюдается переход газа в плевральную полость, либо к пневмото Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат­раксу, когда газ просачивается выше диафрагмы, что позволяет установить наличие в ней дефе кта.

Особенност ью рентгенологической картины травматических диафрагмальных грыж является возможность «атипичного» расположения недостатка в любом отделе диафрагмы, также наличие сращений и других призн а­ков, указ ывающих на перенесенную травму.

Исцеление ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

В текущее время общепризнанно Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат, что как все диагностированные ра­нения ди афрагмы, так и все установленные травматические диафрагмальные грыжи подлежат хирургическому исцелению. П оказанием к операции явля ется опасность ущемления, которая в особенности велика конкретно при трав­матических грыжах.

Если операция по темили ин ым причинам не произведена, то боль­ному Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат нужно советовать соблюдение соответствующ его режима. Должны быть исключены все причины, способствующ ие увеличению внутрибрюшного давления. Больн ым не следует подымать тяжести, выпол­ нять работы, связанные с напряжением брюшного пресса, носить тугой пояс. Е сть необходимо малыми порциями нередко, по воз можности не употребляя про­дукты, с по собствующи е мете Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат оризму. Должна проводиться борьба с з апорами, очень нередко возни­кающими при травматической диафрагмальной грыже.

Если в прошедшем многие доктора отдавали предпочтение чрезбрюшинным доступам, то в текущее время при хрон ической не ущемленной трав­матической диафрагмальной грыже пользуются практически всегда чресплевральным подходом, который является способом выбора.

Раз Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат рез в большинстве случаев про­из водится по седьмому межреберью, пересекая при э том реберную дугу. П ри наличии отры ва ди афра гмы и при расположении грыжевых ворот в задне-боковых ее отделах удобнее пользоват ься разрез ом в восьмом межреберье.

После вправлени я выпавших органов, делается ушивание отверстия отдельными Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат шелковыми швами на расст оянии 0,8— 1,0 см друг от друга, стараясь по способности созда­вать дупликатуру, накладывая один край диафрагмы на другой.

Если ушивание недостатка делается без натяжения и ткани диаф­рагмы значительно не изменены, то нет необходимости в дополнит ельном аллопластическом ук ре плении полосы швов. При воз никновении Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат натяжения линию швов можно прикрыть сверху протез ом, фиксируя его по периферии отдельными швами к здоровым тканям ди афрагмы с маленьким натяжением. Применение укрепляющего протеза желате льно также при протяженном рубцовом пе­рерождении и истончении тканей в области грыжевых ворот.

Фуррор хирургического исцеления травматических диафрагмальных грыж зависит Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат сначала от правильного выбора способа з акрытия недостатка в момент самой операции. П оэтому хирург должен быть отлично зн аком со всеми существующими методами пластики грудобрюшной преграды.

Почти всегда травматические недостатки диафрагмы удается устранить за счет ее собственных тканей, не прибегая к сложны м аутопластическим способам либо аллопластике. При всем Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат этом н еобходимо держать в голове о том, что края разорвавшейся диафрагмы обычно подворачиваются в виде жгута, или срастаются с ее поверхностью, образуя вроде бы дупликатуру. Меж тем, раз делен ие этих сращений обычно позволяет высвободить до­вольно значимые участки диафрагмы, которых нередко оказ ывается до­статочно для Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат з акрытия недостатка за счет собственных тканей. Облегчить ушивание недостатка может, и рассечение плевры по дну реберно-диафрагмального синуса, что позволит мобилизовать эту часть (преддиафрагмального места) ди афрагмы.

В тех случ аях, когда надежное ушивание недостатка своими тка­нями не представляется вероятным, с целью за мещени я э того Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат недостатка, следует пользоватьс я пло тными протезами из тефлона, терилена либо дву­хслойным протез ом, к примеру сочетанием капроновой сетки с губкой из поливинилалкоголя. Последн яя также может быть с фуррором ис по льзована для укрепления шва диафрагмы.

Прирожденные неверные грыжи диафрагмы (прирожденные недостатки).

ЧАСТОТА, Систематизация И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат АНАТОМИЯ

Грыжи, выходящие через прирожденные недостатки диафрагмы, относятся к порокам развития грудобрюшной преграды и занимают в группе врож­денных уродств видное место.

Основная масса прирожденных диафрагмальных грыж относится к лож­ным, потому что они попадают через сквозные прирожденные недостатки диаф­рагмы. Но у взрослых людей эта патология наблюдается очень изредка, потому что большая Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат часть малышей с прирожденными недостатками диафрагмы поги­бает.

Что касается этиологии этих пороков развития, то она не совершенно ясна и должна рассматриваться вместе с этиологией других прирожденных ано­малий, которые, кстати сказать, очень нередко обнаруживаются у деток с прирожденной диафрагмальной грыжей. Многие создатели отмечают разные аномалии, сочетающиеся с Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат прирожденными недостатками диафрагмы (анэнцефалия, гидроцефалия, врож­денные пороки сердца, атрезия пищевого тракта и т.д.).

Г. Н. Александров и В. Я. Бараков (1962), как и ряд других создателей, считают, что появление недостатка диафрагмы необходимо связывать не только лишь с нарушением эмбриогенеза грудобрюшной преграды, но также и прилежащих к ней органов. При Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат неверных прирожденных диафрагмальных грыжах очень нередко оказывается недоразвитым легкое. В ряде слу­чаев отмечается настоящая аплазия легкого с отсутствием закладки бронха, время от времени имеется отпочкование бронха, но отсутствуют легочная ткань и раз­витое кровоснабжение, у части нездоровых находится более либо наименее выраженная гипоплазия легкого.

Зависимо Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат от локализации недостатка, которая предопределяется ха­рактером нарушения эмбриогенеза, исходя из современных литературных данных, прирожденные диафрагмальные грыжи можно подразделить следую­щим образом:

Аплазия диафрагмы

1) односторонняя;

2) двухсторонняя (полная).

Частичные недостатки диафрагмы

1) заднебоковой;

2) переднебоковой;

3) центральный;

4) пищеводно-аортальный;

5) френоперикардиальный.

Аплазия купола диафрагмы является очень редчайшей патоло­гией.Некие из этих деток появляются живыми, но Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат, обычно, гибнут от асфиксии в 1-ые день. Время от времени описываются случаи долгого выживания малышей с полным отсутствием половины диафрагмы, а еще пореже—наличие этой патологии у взрослых.Полная двухсторонняя аплазия диафрагмы является не совмести­мым с жизнью пороком развития и описывается очень изредка.

Частичные недостатки диафрагмы Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат в большинстве случаев бывают левосторонними. Из 22 нездоровых, наблюдавшихся С. Я. Долецким (1960), только у 1-го отверстие размещалось справа.Обычно доминирование левосторонних изъянов связывают с более поздним закрытием плевро-перитонеального отверстия с этой стороны в эмбриональном периоде.

Согласно данным большинства создателей, в особенности нередко встречается заднебоковой недостаток.

При пищеводно-аортальных недостатках Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат, аорта и пищевой тракт, а время от времени и нижняя полая вена, проходят через одно общее отверстие в диафрагме. Это отверстие может служить грыжевыми воротами для неверной врожден­ной диафрагмальной грыжи, обычно, в дооперационном периоде, практически неотличимой от скользящей hiatus hernia.

Прирожденная френоперикардиальная грыжа относится к очень редчайшей патологии.

Размеры Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат прирожденных изъянов могут быть разными: от очень маленьких до полного отсутствия купола. Как и при травматических гры­жах, мелкие недостатки со временем способны растягиваться. Уве­личение размеров с годами происходит и за счет отставания роста не­полноценной диафрагмы от развития грудной клеточки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА.

При прирожденных неверных Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат диафрагмальных грыжах клинические про­явления практически у всех нездоровых появляются с момента рождения. Интен­сивность симптомов зависит сначала от общего объема сместив­шихся в плевральную полость брюшных органов, а часто от других сопутствующих пороков развития. В то же время объем и количество вы­павших органов не всегда находятся в прямой Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат зависимости от величины грыжевых ворот.

У новорожденных основными клиническими симптомами диафраг­мальной грыжи являются цианоз, одышка и рвота.

Как уже отмечено выше, в течение первого месяца жизни гибнет около половины деток с прирожденной диафрагмальной грыжей. Выживают в большей степени малыши с маленьким объемом грыжевого содержимого и более Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат жизнестойкие, легче приспосабливающиеся к имеющейся аномалии. Состояние п ереживших 1-ый месяц равномерно улуч­шается, и наступает относительная компенсация. Но детки обычно отстают в физическом развитии, не могут участвовать в играх вровень со сверстниками, сетуют на общую слабость, нехороший аппетит.

Значимая часть и этих деток, если не предпринимается оператив­ное исцеление, ранее Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат либо позднее все-же гибнет от ущемления или от того либо другого интеркуррентного заболевания. Более нередко таким за­болеванием, вследствие приобретенного ателектаза легкого, оказывается пнев­мония, которую можно считать специфичным осложнением прирожденной неверной диафрагмальной грыжи .

Диагностика неверной прирожденной диафрагмальной грыжи осно­вывается на соответствующей медицинской картине (цианоз Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат, одышка, рвота) и данных клинического и рентгенологического обследования.

Нужно учесть, что цианоз, развивающийся в связи с родо­вой асфиксией, обычно довольно стремительно купируется. При прирожденном пороке сердца «синего типа» отсутствуют, кроме цианоза и одышки, все другие признаки грыжи. В то же время нужно пом­нить о часто наблюдаемом сочетании Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат недостатка диафрагмы с прирожденными пороками сердца. Рвота и срыгивание получают диагностическое зна­чение при сочетании их с цианозом и одышкой.

При осмотре направляет на себя внимание втяжение левого подреберья при дыхании, впалость и асимметрия животика, зависящая от контурирования печени, сохраняющей при левосторонних грыжах внутрибрюшное рас­положение. У малышей старше Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат 1 года может появляться деформация грудной клеточки: выбухание со сглаживанием межреберных промежутков на стороне поражения и образование сердечного горба в связи с ротацией смещенного сердца.

При перкуссии и аускультации обнаруживаются соответствующие при­знаки диафрагмальной грыжи. Описывается наблюдаемый время от времени симптом «пе­редвижения сердца»: сходу после рождения сердечные тоны прослушива­ются в Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат обычных точках, но уже спустя несколько часов зона их прослу­шивания равномерно перемещается в правую половину грудной клеточки.

При френоперикардиальной грыже сердечные тоны бывают очень глу­хими либо совершенно не прослушиваются.

Рентгенологическое исследование у малышей имеет неко­торые особенности. Сначала, это относится к необходимости произво­дить обследование стремительно, с малой Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат дозой облучение для малыша. Жела­тельно воспользоваться современными рентгеновскими аппаратами, снабженными электрическим преобразователем. Главные рентгенологические признаки диафрагмальной грыжи у малышей те же, что и у взрослых. Укажем только на некие специальные для ранешнего детского возраста особенности.

При исследовании малыша с диафрагмальной грыжей сразу после рождения пищеварительные петли, находящиеся в Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат плевральной полости, еще практически не содержат газа, потому на рентгенограмме можно не получить характер­ного для грыжи ячеистого рисунка. Газ в кишечном тракте возникает после на­чала кормления.

Если при многоосевой рентгеноскопии и рентгенографии удается под­твердить диагноз прирожденной диафрагмальной грыжи, то нет необходимо­сти в применении контрастного исследования Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат. При недостаточно убеди­тельных данных прибегают к введению в желудок по узкому интраназальному зонду 5—7 мл йодолипола. Желудок контрастируется сразу после вве­дения йодолипола, а узкий кишечный тракт – через 2—3 часа. Бариевую взвесь у новорожденных использовать не следует в связи с угрозой ее аспирации. У деток старше 1 года Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат может быть использована ирригоскопия.

Исцеление.

Высочайшая смертность новорожденных и малышей с врождёнными как неверными, так и настоящими диафрагмальными грыжами делает оператив­ное вмешательство полностью показанным. Ограниченное исцеление не эф­фективно и ведет только к напрасной потере времени.

Согласно данным Б.В. Петровского (1965) в течение первого месяца гибнут 75% неоперированных малышей Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат, в то время как при ранешней операции могут быть излечены до 90% новорожденных с диафрагмалыной грыжей.Потому что основной предпосылкой ранешней погибели новорожденных является дыхательная и сердечно-сосудистая дефицитность, связанная со сдавле-нием легкого и смещением средостения, то единственным вероятным сред­ством выведения новорожденного из томного состояния. является неот­ложное хирургическое Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат вмешательство с низведением брюшн ых органов и ушиванием недостатка диафрагмы.

Более подходящими сроками для операции многие доктора считают 1-ые 24—48 часов после рождения, так как в эти сроки кишечный тракт еще не растянут газ ами и имеется соответствие размеров животика объему перемещенных брюшных органов. Это упрощает их низведение, выполнение Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат операции, также положительно влияет на течение пос­леоперационного периода.

Таким макаром, детки с прирожденными недостатками диаф­рагмы подлежат незамедлительному оперативному вмешательству сразу после установления диагноза.

Доступ. На выбор доступа влияют локализ ация и раз­меры прирожденного недостатка диафрагмы, также возраст малыша. У ново­рожденных и малышей в возрасте до Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат 1 года большая часть докторов, рас­полагающих значимым опытом в лечении прирожденных диафрагмальных грыж у малышей, применяет трансабдоминальные подходы.

В ближайшее время считается целесообразным оперировать транстора­кально: 1) деток старше 1 года и 2) деток хоть какого возраста при рецидив­ных грыжах. Трансторакальный доступ показан и при всех правосторон­них недостатках, также при Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат полном отсутствии всего купола, когда речь, идет о применении аллопластического материала. Естественно, что при френоперикардиальных неверных грыжах единственным оптимальным дос­тупом является верхняя срединная лапаротомия.

Оперативное исцеление. Трансабдоминальные операции . После верхней срединной лапаротомии, парамедианного либо косого подреберного разреза произво­дится ревизия куполов диафрагмы, уточняются локализация и размеры недостатка, также нрав выпавших Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат органов. Потом приступают к их низ­ведению. Для облегчения низведения грыжевой недостаток можно несколько растя­нуть введенными в него крючками. Если этого оказывается недостаточно, приходится отчасти рассечь диафрагму.

В случае маленького недостатка идеальнее всего поначалу наложить ряд отдельных П-образных швов, отступя на 0,5 см от его края. После чего Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат свободный край подшивают отдельными шелковыми швами, создавая дупликатуру.

У деток старшего возраста при ушивании огромных краевых де­фектов можно использовать пластику пересеченным мышечным лоскутком либо лоскутком на ножке, также аллопластическое закрытие недостатка капроном.

Внедрение аллопластических способов представляется пред­почтительным у малышей либо резко ослабленных деток, так как не сопровождается дополнительной Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат травмой, неминуемой при аутопластических методах. Но к применению нерассасывающихся аллопластиче­ских материалов у малышей младшего возраста следует относиться с извест­ной осторожностью, в связи с вероятным препятствием для правильного следующего формирования грудной клеточки.

В целом же необходимо подчеркнуть, что все сложные ауто- и аллопластические способы ликвидации Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат прирожденных изъянов представляются очень травматичными и томными у новорожденных и малышей и их по способности следует избегать.

После ликвидации недостатка в диафрагме желудок и кишечный тракт акку­ратно укладывают в брюшную полость в правильном положении, чему следует придавать огромное значение в профилактике послеоперационных парезов и нарушения эвакуации.

Неотклонимым является оставление после Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат операции дренажа в плев­ральной полости для неизменной аспирации воздуха и содержимого, а так­же для постепенного расправления легкого.

Трансторакальные операции по поводу недостатка диафрагмы идеальнее всего делать, зависимо от локализации недостатка, через ши­рокий разрез в седьмом либо восьмом межреберье, с скрещением реберной дуги. Принципы ушивания недостатка те Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат же, что и при трансабдоминальном доступе.

Настоящие ГРЫЖИ Слабеньких ЗОН ДИАФРАГМЫ.

ПАРАСТеРнАЛЬНЫЕ ГРыжИ.

Систематизация И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

Парастернальные грыжи встречаются сравнимо изредка, они составляют от 2 до 6% всех диафрагмальных грыж.

Большая группа создателей именует их грыжей Морганьи, который впер­вые обрисовал ее в 1761 г. У хворого, которого наблюдалМорганьи, грыжа Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат выходила через правую грудино-реберную щель. Не наименьшее распростра­нение получило заглавие “грыжа Ларрея” в честь известного француз­ского доктора, который в 1824 г. использовал левую грудино-реберную щель для доступа к перикарду и обрисовал этот подход в 1829 г.

Вопрос о приоритете описания этого вида диафрагмальных грыж до сего времени остается Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат спорным. Потому для обозначения настоящих диафрагмальных грыж, развиваю­щихся около грудины, более обоснованным является термин “парастернальные грыжи диафрагмы”. Парастернальные грыжи, зависимо от четкой локализации грыжевых ворот, разделяются на ретрокостостернальные и ретростернальные.

К ретрокостостернальным относятся грыжи, выходящие в грудную полость через грудино-реберный треугольник. При этой патоло­гии имеется Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат грыжевой мешок, выступающий в плевральную полость соот­ветствующей стороны и состоящий из брюшины и плевры с более либо ме­нее выраженной прослойкой соединительной и жировой ткани меж ними. Ретрокостостернальные грыжи обычно размещаются справа от гру­дины. По данным Б.В. Петровского и соавторов (1965) правосторонняя грыжа встречается почаще в 10-12 раз, чем левосторонняя Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат.

Доминирование правосторонних парастернальных грыж может быть объяснено неодинаковым отношением перикарда и сердца к правому и левому грудино-реберному треугольникам. В то время как большая часть ле­вого грудино-реберного треугольника прикрыта сердечком, размещенным больше на лево от срединной полосы, правый треугольник остается наименее “защищенным” им, по этому присасывающее Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат действие грудной полости в этом отделе диафрагмы более выражено.

К парастернальным грыжам, вместе с ретрокостостернальными, выхо­дящими через грудино-реберный треугольник, мы относим и ретростернальные грыжи , развитие которых связано с прирожденным отсутствием либо недоразвитием мышечного слоя грудинной части диафpaгмы.Они представляют собой настоящие грыжи с мешком, расположен­ным Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат в фронтальном средостении конкретно за грудиной впереди от пе­рикарда. При значимых размерах грыжи мешок обычно сдвигается в сторону от средней полосы, выпячиваясь в плевральную полость, почаще правую.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Клинические проявления парастернальных грыж зависят в первую оче­редь от нрава органов, являющихся содержимым грыжевого мешка, и от степени Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат их сдавления в грыжевых воротах. Не считая того, при значитель­ных размерах грыжи появляются симптомы, связанные со сдавлением и сме­щением органов грудной клеточки. В то же время нередки наблюдения, когда грыжа, даже очень значимая по рамерам, остается полностью бессимптомной и случаем находится при рентгенологическом иссле­довании.

Время от Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат времени под воздействием томного физического труда, травмы, беремен­ности и родов либо значимой надбавки в весе, т.е. при самых разнооб­разных состояниях, ведущих к увеличению внутрибрюшного давления, грыжа, долгое время не дававшая никаких симптомов, начинает вы­зывать ряд противных чувств.

В литературе имеются указания, что в 10—15% случаев Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат они могут давать ущемление.

При развития ущемления появляются симптомы, соответствующие для странгуляционной пищеварительной непроходимости, по поводу которой большин­ство нездоровых подвергается критической лапаротомии, при этом верный диагноз устанавливают только во время операции.

Клиническая диагностика парастернальных грыж представляет значи­тельные трудности, так как жалобы нездоровых не являются соответствующими только Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат для этого заболевания, а данные, приобретенные при беспристрастном об­следовании, в большинстве случаев небогаты.

Рентгенодиагностика правосторонних ретрокостостернальных грыж сравнимо ординарна при наличии в грыже газосодержащего органа брюш­ной полости.

При обычной обзорной рентгенографии находится круглая либо округлая ячеистая с отдельными просветлениями тень в области пра­вого кардио-диафрагмального угла. Ее Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат интенсивность несколько меньше, чем интенсивность тени прилежавших к ней печени и сердца, при­чем величина и число просветлений могут изменяться зависимо от сте­пени заполнения кишечного тракта (“симптом изменчивости” рентгенологической картины). В отдельных случаях в этой области можно созидать и поболее круп­ные скопления газа над диафрагмой и Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат типичную для толстого кишечного тракта гаустрацию.

В боковой проекции ячеистое затемнение размещается сходу кзади от фронтальной грудной стены и обычно накладывается на тень сердца.

Контрастное исследование желудка в ряде всевозможных случаев позволяет устано­вить, что в наддиафрагмальное место переместилась часть желудка, который при профильном исследовании в отличие от грыжи пищеводного Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат отверстия размещен не в заднем, а в фронтальном средостении непосредст­венно за грудиной.

При исследовании через 24 часа после приема контраста вовнутрь (либо при ирригоскопии ) при грыжах, содержащих петлю толстой кишки, последняя видна в наддиафрагмальном пространстве справа от грудины, при этом обычно отмечается ясное сдавление обоих ее колен соответственно месту Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат прохождения через диафрагму (“симптом сдавления” либо “обтекания”).

Существенно более трудна диагностика правосторонних ретрокосто­стернальных грыж, содержащих только один сальник. Косвен­ным признаком, позволяющим заподозрить наличие сальниковой ретрокостостернальной грыжи, является перегиб средней части поперечной ободоч­ной кишки в виде буковкы “л”, при этом верхушка ее ориентирована в сторону гомогенной округленной Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат тени, расположенной над диафрагмой.

Более ценным диагностическим способом является пневмоперитонеум , при котором воздух может просочиться в грыжевой мешок, располо­женный над диафрагмой, при этом на фоне газа в ряде всевозможных случаев можно отме­тить более контрастную тень сальника. Наименьшее диагностическое значение имеет пневмоперитонеум при широких сращениях сальника с грыжевыми Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат воротами, когда воздух не просачивается в грыжевой мешок. Да и в этих слу­чаях на фоне воздуха может выявляться тень сальника, подходящего к гры­жевым воротам.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ Исцеление ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Показания к операции.

По данным Б.В. Петровского большая часть современных докторов являются сторонниками оперативного исцеления парастернальных грыж Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат, содержащих органы брюшной полости.

Риск вмешательства по поводу неосложненной грыжи при современном уровне развития хирургии нич­тожен, в то же время он резко увеличивается при появлении ущемления. Разумеется, что совсем вопрос об операции решается только после всестороннего клинического обследования нездоровых, позволя­ющего исключить наличие противопоказаний к вмешательству.

Выбор доступа.

Вопрос о выборе Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат доступа при операциях по поводу парастернальных грыж дискутируется по сей день.

При убежденности в диагнозе парастернальной грыжи желательно воспользоваться а6доминальным доступом. Трансабдоминальный подход является не только лишь наименее травматичным, да и существенно более комфортным доступом. Грыжевые ворота оказываются расположенными конкретно у верхнего края срединного лапаротомного разреза. При Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат всем этом создаются наилучшие условия для осмотра области как правого, так и левого грудино-реберных треугольников, что имеет боль­шое практическое значение в связи с возможностью двухсторонней локали­зации грыжи.

Трансторакальный же подход может быть рекомендован только в последующих редчайших случаях:

1) при сочетании парастернальной грыжи с другими Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат болезнями органов грудной полости, требующими хирургического исцеления (если имеется возможность выполнить оба вмешательства из 1-го доступа);

2) после безуспешной пробы убрать грыжу из абдоминального доступа;

3) когда данные рентгенологического обследования свидетельствуют о наличии выраженных сращений в грыжевом мешке.

Так как при ущемлении парастернальной грыжи появляются признаки острого животика (пищеварительной непроходимости), подавляю­щее Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат большая часть этих нездоровых подвергается критической лапаротомии, при которой, обычно, после рассечения грыжевых ворот удается низвести ущемленные органы в брюшную полость.

ЛЮМБОКОСТАЛЬНЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

(ГРЫЖИ БОГДАЛеКА)

В 1850 году Богдалек выделил грыжу, развивающуюся через описанный им пояснично-реберный треугольник и аналогичную по собственной природе настоящим парастернальным грыжам. В клас­сификацияхгрыжа щели Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат Богдалека относится конкретно к настоящим, т. е. имеющим грыжевой мешок. Встречаются эти грыжи очень изредка.

Тrigonum lumbocostale отделяет ре­берную часть диафрагмы от поясничной и в норме представляет неширокую тре­угольную щель, обращенную основанием к XII ребру и только сверху, т. е. со стороны грудной полости, прикрытую серозным листком Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат (плеврой). Снизу к реберно-поясничному треугольнику диафрагмы прилежит не брю­шина, а жировая капсула почки и надпочечник. Потому для развития грыжи через щель Богдалека нужно, чтоб эта щель распространя­лась по направлению к куполу диафрагмы на существенно большее рас­стояние, чем это обычно наблюдается. Уникальность настоящих люмбокостальных грыж Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат обоснована, таким макаром, особенностями анатомического строе­ния щели Богдалека.

Одной из обстоятельств появления этой грыжи может быть недоразвитие надпочечника и почки. В то же время при широком пояснично-реберном треугольнике почка может переместиться в наддиафрагмальное место, освобождая и даже вроде бы “проклады­вая дорогу” для грыжевого мешка, образующегося Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат при данной грыже из брюшины и плевры.

Клинические проявления грыжи Богдалека не имеют значимой специфичной симптоматики и подобны возникающим при прирожденных неверных заднебоковых грыжах диафрагмы.

Дооперационная дифференциальная диагностика грыжи Богдалека воз можна только при наложен ии диагностического пневмоперитонеума, уста­навливающего нали чие грыжевого мешка. Место расположения почк и уста­навливается Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат при пиелографии.

Исцеление настоящей люмбокостальной грыжи должно быть оперативным. Показанием к операции является опасность ущемления. Методика оп ера­ции та же, ч то и при заднебоковых недостатках диафрагмы. При всем этом прихо­дится только учесть наличие грыжевого мешка.

Грыжи атипичных локализаций. Истинн ые грыжи атипичных локализаций встречаются очень изредка Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат. К ним относятся диафрагмо-перикардиальные грыжи (де ­фект грудинной части диафрагмы и прилежащей чает пе рикарда), пищеводно-аортальные (при отсутствии перегородки меж диафрагмальными отвер ­стиями аорты и пи щевода) и другие.

К грыжам редчайшей локализаци и относятся грыжи , воз ­никающие через щель симпатического нерва, по ходу чревного нерва, межребе рных нервишек Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат, через отверстие для аорты и ни жней полой ве ны. Эти грыжи встречаются очень изредка и диагностируются во время операций. Тех­ника операции сводится к выделению и иссечению гры­жевого мешка, перемещению грыжевого содержимого с следующей пластикой, которую в большинстве случаев осуществля­ют способом обычного ушивания либо образования Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат дупликатуры диафрагмы.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

В хирур­гической патологии значительную роль получают на­рушения многофункциональной связи диафрагмы и кардиального отдела пищевого тракта. Эти нарушения более выраже­ны при грыжах пищеводного отверстия, также при хирургических вмешательствах в области пищевого тракта и кардии.

Кардиальный отдел пищевого тракта и диа­фрагма Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат имеют меж собой тесноватую анатомическую связь в многофункциональном отношении представляют своеобраз­ный комплекс. Этот комплекс подвержен сложным нару­шениям при образовании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Принципиальная роль в функции кардии принадлежит клапану Губарева и наличию острого угла Гиса. Как понятно, А. П. Губарев (1888) обосновал вентильное действие склад Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат­ки, образуемой слизистой желудка на границе перехода пищевого тракта в желудок. Анатомическая и функ­циональная выраженность этой складки связана с остро­той угла, образованного левой стеной пищевого тракта и дном желудка (угол Гиса). При более остром угле лучше вы­ражен клапан Губарева и тем посильнее его замыкательная функция, которая Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат препятствует образованию желудочно-пищеводного рефлюкса. Конкретно при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы нарушается клапанная функция кардиального отверстия. Усилению функции клапана Гу­барева содействуют сокращения косых мышечных волокон и наличие газового пузыря в желудке, который придавливает кардиальную складку впритирку к правой стене пищевого тракта.

Исследовательскими работами Я. Г. Диллона (1938), Sauerbruch (1927), Allison (1946) и других создателей Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат подтверждено воздействие сокращений диафрагмы на запирательную функцию кардии и усиление ее при глубочайшем вдохе. Не считая того вентильная функция кардии увеличивается под воздействием кислого желудочного содержимого методом повыше­ния тонуса кардии.

Грыжи пищеводного отверстия могут быть врожден­ными и обретенными. В происхождении этих грыж имеют определенное значение аномалии Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат эмбрионального развития, что обычно проявляется в ранешном детском возрасте.

По воззрению С. Я. Долецкого (1970), соответствующей особенностью прирожденных грыж пищеводного отверстия диафрагмы является отсутствие настоящего замыкаю­щего пищеводного кольца, образованного медиальными ножками диафрагмы.

Обычно отмечают недоразвитие правой медиальной ножки, которая оказывается более узкой, малоэластичной и наименее крепкой.

По данным Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат большинства создателей, грыжи пищеводного отверстия являются болезнью пенсионеров, со­ставляя только 19% у лиц в возрасте молодее 40 лет (Б. В. Петровский с соавт., 1965). В старческом возрасте предпосылкой грыж является атрофия мышечного кольца пи­щеводного отверстия, опущение диафрагмы с последую­щим расширением пищеводного отверстия, также расслабление фасциальных связей пищевого тракта (В. Я Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат. Бараков, 1957).

Вместе с возрастной инволюцией диафрагмы, имеет значение увеличение внутрибрюшного давления под воздействием разных обстоятельств, потому что главным предопределяющим фактором впроисхождении грыж еде аква отверстия является нарушение прочности пищеводно-диафрагмальной мембраны. Эта мембрана крепко фиксирует пищевой тракт в итоге вплетения ее волокон мышечный слой пищевого тракта в протяжении Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат 1—3 см. Чрезмерное растяжение этой мембраны, истончение ее и разрывы обусловливают пролабирование кардиальной части желудка в грудную полость.

Б. В. Петровский с соавторами (1965) предложил, последующую систематизацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

I. Скол ьзящие (аксиальные) гры жи пищеводного отверстия:

1. Пищеводная грыжа пищеводного отверстия;

2. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия;

3. Кардио-фундальная грыжа пищеводного отверстия.

II Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверст ия:

1.Фундальная грыжа пищеводного отверстия;

2.Антральная грыжа пищеводного отверстия;

3. Пищеварительная грыжа пищеводного отверстия (тонкокишечная и толстокишечная);

4. Комбинированная кишечно-желудочная грыжа пищеводного отверстия;

5. Сальниковая грыжа пищеводного отверстия.

III. Огромные грыжи пищеводного отверстия:

1.Субтотальная поджелудочная грыжа пищеводного отверстия;

2.Полная поджелудочная грыжа пищеводного отверстия.

IV. Маленький пищевой Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат тракт 1-й и 2-й степени:

1.обретенный маленький пищевой тракт;

2.прирожденный маленький пищевой тракт.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия по систематизации Б. В. Петровского и Н. Н. Каншина подразделяют на кардиальные, кардио -фундальные, субтотальные и полные желудочные грыжи. При всем этом может наблюдаться укорочение пищевого тракта I степени, когда кардия рас Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат­положена не выше 4 см над уровнем диафрагмы, и II степени, когда кардия находится выше.

Зависимо от этиологических причин скользящие грыжи могут быть пульсионными, тракционными и смешанными. Главными фактора ми в развитии пульсионных грыж являются конституциональная сла­бость межуточной ткани, возрастная инволюция и увеличение внутрибрюшного давления (запор, ожирение Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат, беременность и др.). Тракционный механизм становится понятным, если держать в голове, что ряд патологиче­ских процессов (язвенная болезнь, холецистит и др.) средством ваго-вагальных рефлексов приводит к продольному сокращению пищевого тракта. Последний, укорачиваясь, подтягивает кардию, и таким макаром фор­мируется грыжа. В этом процессе различают две стадии — функцио­нальную и Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат органическую.

Посреди грыж пищеводного отверстия более нередко встречаются кардиальные. Главным клиническим проявлением их служит рефлюкс-эзофагит, который развивается из-за дефицитности кардии. Сглаживание угла Гиса, исчезновение либо уменьшение клапана Губарева, уменьшение газового пузыря желудка, т. е. нарушение клапанного механизма за­крытия кардии, приводит к желудочно-пищеводному рефлюксу. Физиоло­гическая кардия Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат (vestibulum gastroesophageale) сначала препятствует рефлюксу, но при продолжительном существовании грыжи наступает ее па­рез, прогрессирует желудочно-пищеводный рефлюкс, развивается эзофагит.

Средипараэзофагеальных грыж в большинстве случаев наблюдаются фундальные, когда в заднее средостение сдвигается свод желудка. Параэзофаге­альные грыжи могут прогрессировать. По мере роста фундальной грыжи и расслабления пищеводно-диафрагмальной мембраны при Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат рас­ширенном пищеводном отверстии сдвигается в средостение и кардия с большей частью желудка - параэзофагеальная грыжа перебегает в кардиофундальную. Выделение параэзофагеальных грыж в отдельную груп­пу стопроцентно оправдано, потому что в отличие от скользящих они склонны к ущемлению.

К линика и диагностика.

Клиническая картина скользящих грыж пищеводного Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат отверстия ди­афрагмы обоснована сначала рефлюкс-эзофагитом. Самым частым симптомом, являются боли разли чной интенсивности. Почаще все­го они имеют четкую связь с приемом еды, но могут быть и постоян­ными. Некие нездоровые испытывают ночные боли. Соответствующими для рефлюкс-эзофагита являются загрудинные боли и боли, локализующие­ся на уровне мечевидного отростка, также Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат боли, нарастающие в горизонтальном положении и при физической нагрузке.

Вторым по частоте симптомом является изжога, которая прямо показывает на дефицитность кардии и является соответствующим призна­ком рефлюкс-эзофагита, возникая вследствие конкретного воздей­ ствия кислого желудочного сока на слизистую пищевого тракта. Обычно она наблюдается после пищи и в особенности Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат просто появляется тогда, когда нездоровой находится в наклонном либо горизонтальном положении. Нарушения, в диете (острая и обильная пища, употребление алкоголя) усиливают изжогу, которая может оставаться насыщенной в течение многих дней, невзирая на возвращение к диете. Третьим по частоте симптомом является отрыжка. Она может иметь различную расцветку («кислая», «горько Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат-сладкая», съеденной едой и т. д.) Срыгивание наблюдается время от времени во время пищи, но почаще — после. В особенности час­то оно появляется в горизонтальном положении, при наклонах тела, т. е. в тех позах, когда просто проявляется желудочно-пищеводный рефлюкс.

Одним из сравнимо нередких симптомов, в особенности при томных рефлюкс-эзофагитах Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат, является дисфаги я. Обычно эти нездоровые мно гократно подвергаются рентгенологическому исследованию вследствие подозрения на рак. Но практически у всех нездоровых грыжей пищеводно­го отверстия отмечается интермиттирующая дисфагия, а неизменная дисфагия наблюдается, обычно, только при пептической стриктуре пищевого тракта. Обычно же нездоровые сетуют лишь на временами возни Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат­кающие чувства задержки еды в области кардии.

Время от времени дисфагия у нездоровых с грыжей пищеводного отверстия находится в зависимости от пролабирования слизистой оболочки желудка в просвет пищевого тракта.

Нередким симптомом при грыжах пищев 1-го отверстия диафрагмы является кровотечение. Почти всегда оно проявляется только положительной реакцией на сокрытую кровь в кале Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат. Но у неко­торых нездоровых периодиче ски наблюдается рвота красной кровью либо «ко­фейной гущей», также дегтеобразный стул. Анемия в большинстве случаев бывает при кардиофундальных грыжах и может являться единственным симпто­мом заболевания. Практически у всех нездоровых кровотечение происходит из области изъязвлений и эрозий в зоне пептического эзофагита, но Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат может наблюдаться и при отсутствии изъязвлений слизистой, т. е. происходить методом диапедеза. Не считая того, кровотечение при кардиофундальных гры­жах может развиться вследствие венозного застоя в грыжевой части желудка.

Рефлекторная стенокардия при грыжах пищеводного от­верстия наблюдается часто. Обычно удается установить связь меж возникновением сердечных болей и приемами еды Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат либо обострением рефлюкс-эзофагита. Таким макаром, на основании соответствующих клиниче­ских проявлений рефлюкс-эзофагита грыжу пищеводного отверстия ди­афрагмы обычно можно заподозрить еще до рентгенологического иссле­дования. Чрезвычайная выраженность симптомов может свидетельство­вать о маленьком пищевом тракте. Но решающее значение в установлении диагноза имеет рентгенологическое исследование.

Клиническая картин Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат апараэзофагеальных грыж находится в зависимости от разных вариантов грыжевого выпячивания, содержимого грыжи и степени сме­щения окружающих органов. Могут преобладать желудочно-кишечные либо сердечно-легочные симптомы. Пролабирование в грудную полость желудка, встречающееся более нередко, может проявляться дисфагией, болями в эпигастральной области и за грудиной, возникающими после приема еды, отрыжкой. Почти Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат всегда при параэзофагеальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, в отличие от скользящей грыжи, механизм замыкания кардии не нарушен, потому желудочно-пи­щеводного рефлюкса и его осложнений, обычно, фактически не наблюдается.

Инструментальные способы исследования . При параэзофагеальных грыжах часто уже при обзорной рентгеноскопии грудной клеточки удается выявить ок­руглое просветление на фоне тени Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат сердца в заднем средостении, время от времени с уровнем воды. При приеме бария н еобходимо уточнить располо­жение кардии по отношению к диафрагме, также изучить состояние пролабирующей в грыжу части желудка и взаимоотношение ее с пище­водом и кардией. Рентгенодиагностикапараэзофагеальных грыж обыч­но не представляет особенных проблем; сложнее Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат выявить вероятные ее отягощения — язву, полип либо рак. Эндоскопические способы исследо­вания — эзофагоскопия и гастроскопия — в диагностике параэзофаге­альных грыж практического значения не имеют. Дифференциаль­ная диагностика проводится сначала с кардиофундальной грыжей.

Рентгенодиагностика скользящих грыж. Кардиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы обычно выявляют при исследовании в горизонтальном положении либо Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат в положении Тренделенбурга. При укорочении пищево­да II степени, также при кардиофундальной грыже ряд признаков может быть выяв­лен и при вертикальном поло­жении хворого. Кардиальная грыжа формируется над диаф­рагмой независимо от фазы дыхания, имеет округлую фор­му. Нижняя граница ее нечет­кая; тут нередко видны склад­ки слизистой Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат оболочки желуд­ка, идущие через пищеводное отверстие диафрагмы. От желу­дочно-пищеводного преддверия грыжа разделена «кардиальными» засечками, которые явля­ются отображением анатоми ческой кардии. Размещение кардии над диафрагмой — патогномоничный признак кардиальной грыжи пищеводного отверстия.

К косвенным рентгенологическим признакам грыжи и дефицитности кардии относятся расширение нижней трети пищевого тракта Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат, развернутый, тупой угол Гиса с высочайшим впадением пищевого тракта в желудок, уменьшение газового пузыря желудка и нахождение в области пищеводного отвер­стия более 3-х складок слизистой оболочки. Необходимо подчеркнуть, что складки слизистой оболочки желудка отличаются от пищеводных боль­шей шириной, извитостью, более грубым рельефом. Принципиальное значение имеет выявление желудочно Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат-пищеводного рефлюкса, который рентгенологически удается распознать приблизительно у половины нездоровых с диаг­ностированной грыжей пищеводного отверстия.

Соответствующим рентгенологическим признаком недлинного пищевого тракта является фиксация кардии над уровнем диафрагмы при условии выпрямленности контуров пищевого тракта.

Выявить желудочно-пищеводный рефлюкс и достаточно точно устано­вить длину пищевого тракта даже в амбулаторных Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат критериях позволяет з ондирование пищевого тракта по способу Каншина. Для этого узкий зонд вводят в желудок. Хворого укладывают в горизонтальное положение без подушки. В желудок по зонду вливают 400 мл воды, ин­тенсивно окрашенной метиленовым голубым. Зонд промывают незапятанной во­дой и устанавливают в пищевом тракте на глубине 35 см. Аспирирование Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат шприцем голубой воды показывает на наличие рефлюкса. При подтя­гивании зонда из желудка в пищевой тракт в момент прохождения кардии при непрерывной аспирации шприцем происходит краткосрочное (при ко­ротком пищевом тракте) и окончательное (у здоровых) прекращение аспирации окрашенной воды.

Эзофагоскопия показана при мельчайшем подозрении на рак, при пептической Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат стриктуре пищевого тракта, язве, кровотечении, расхождении кли­нических и рентгенологических данных. При эзофагоскопии определяют длину пищевого тракта (диагностика его укорочения), оценивают тяжесть эзофагита, выявляют симптомы дефицитности кардии (зияние кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс). Если нет выраженной стриктуры, осматривают грыжевую часть желудка и уточняют наличие сопутствую­щей патологии (рак, язва). Часто Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат тут выявляется причина крово­течения (геморрагический гастрит грыжевой части желудка). Эзофагоманометрия позволяет очень точно диагностировать скользя­щую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, так как зона повы­шенного давления в области физиологического сфинктера, даже буду­чи смещенной выше уровня диафрагмы, верно улавливается датчиком. Не считая того, во время эзофагоманометрии удается зафиксировать даже Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат малый желудочно-пищеводный рефлюкс.

Исцеление.

Большинству нездоровых с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы показана ограниченная терапия. В тех случаях, когда грыжа является случайной находкой при рентгенологическом исследо­вании и поликлиники рефлюкс-эзофагита нет, исцеление не требуется. Исцеление рефлюкс-эзофагита предполагает соблюдение определенного режима поведения, диеты и фармацевтической терапии. Сначала, следует избе Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат­гать тех критерий, при которых отмечается появление либо проявле­ние рефлюкс-эзофагита (поднятие тяжестей, работа в наклонном поло­жении и др.). Так как запор и связанное с этим увеличение внутрибрюшного давления также содействует появлению рефлюкса, их нужно устранить предназначением соответственной диеты, а по мере надобности и слабительных средств. При ожирении Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат необходимо настойчи­во советовать нездоровым добиваться понижения массы тела, потому что похудание в схожих случаях является одним из важных причин исцеления. Спать рекомендуется с приподнятым головным концом крова­ти, в полусидячем положении, ибо, как понятно, в горизонтальном поло­жении желудочно-пищеводный рефлюкс появляется легче.

Диета и Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат режим питания имеют очень принципиальное з начение в комплексе исцеления. Рекомендуется прием еды маленькими порциями 5—6 раз в денек, в строго установленное время. Основной объем еды нужно принимать в течение первой половины денька. Последний раз принимать еду рекомендуется за 3 ч до сна. К огорчению, нездоровые с высочайшей желудочной секрецией плохо Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат переносят долгий перерыв в питании. Да и таким нездоровым последний прием еды следует назначать более за 1 ч до сна. После пищи не следует сходу ложиться, так как это упрощает появление рефлюкса. Часто соблюдение только ре­жима питани я дает осязаемый клинический эффект.

В период обострения эзофагита показана механически обработанная еда типа Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат «пищ еводного» стола либо целебной диеты №1. В это время назначают огромное количество белков (отварное мясо, рыба, творог, яичный белок). Следует и збегать крепких мясных и рыбных бульонов, резко ограничить либо на сто процентов исключить прием сладкого. Белковые продукты должны быть составной частью каждого приема еды. Опре­деленную Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат пользу может принести предназначение растительных масел — подсолнечного, облепихового, также рыбьего жира. Принимают масло обычно перед ед ой.

В пе риод ремиссии диету значитель­но расширяют, но следует соблю­дать определенные условия: питание не большенными порциями, нередко и в установ­ленное время, отказ от приема острой еды, консервов, алкогольных напитков и Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат питания «всухомятку». Нужно употреблять существенное количество белковой еды. Соблюдение схожих критерий не очень обременительно и в то же время имеет огромное значение для предупреждения обострения реф люкс-эзофагита.

Определенную пользу в период сти­хания проявлений рефлюкс-эзофагита либо во время ремиссии приносит лече­ние минеральной водой. Наилучшим дей­ствием Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат обладает боржом; полезны так же воды славяновская и смирновская. Воду пьют в теплом виде за 40—50 мин перед едой без газа. Из препаратов, специаль­но направленных на угнетение желудочной секреции и борьбу с эзофагитом, назначают Н2 -блокаторы, альмагель, викалин. Атропин при рефлюкс-эзофагите использовать не следует, потому что он понижает давление Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат в кардии. Следует держать в голове, что улучшение клиниче­ской картины под воздействием исцеления еще не значит, что эзофагит окон­чательно ликвидирован. Воспалительные конфигурации в пищевом тракте прохо­дят существенно позднее нормализации медицинской симптоматики.

При параэзофагеальных грыжах следует проводить хирургиче­ское исцеление . Показание к операции обосновано способностью таких грыж Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат к ущемлению, которое может сопровождаться острой и хро­нической непроходимостью ущемленного органа, в большинстве случаев желудка. Механизм ущемления параэзофагеальных грыж можно представить сле­дующим образом. Как отток крови, так и опорожнение находящегося в грыже полого органа при hiatus hernia осуществляется в сторону брюш­но й полости. Вследств ие Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат этого в сдавленном в грыжевых воротах органе прекращается сначала венозный отток, а потом артериальный приток крови. Блокированной оказывается также полость находящегося в гры­же органа. Развивается томная картина настоящего ущемления со все­ми ее суровыми последствиями.

Операцию делают из абдоминального доступа. Сущность оперативного вмешательства заключается в низведении грыжевого мешка и Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат ушивании ножек диафрагмы (крурорафия) сзади пищевого тракта. Для предупрежде­ния развития в отдаленном периоде рефлюкс-эзофагита сразу делают эзофагофундорафию. При сочетании параэзофагеальной грыжи с дефицитностью кардии крурорафию целенаправлено допол­нить фундопликацией по Ниссену.

При скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показа­нием к операции служат отягощения грыжи - стенозирующий рефлюкс Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат-эзофагит и кровотечение. Показанием к операции является также безуспешность многократной правильно проводимой ограниченной терапии у нездоровых с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита.

В текущее время более всераспространенной операцией при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы является фундопликация по Ниссену.

Фундопликацию делают из верхней срединной лапаротомии либо левостороннего трансторакального доступа. Операция заключается Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат в полном окутывании терминального отдела пищевого тракта стеной дна желуд­ка. При всем этом в области кардии создается вентильный клапан, функционирующий даже при полной декомпенсации эзофагокардиального жома. До того как приступать к фундопликации, нужно рас­ширить грыжевые ворота. Обычно для этого довольно произвести экономичную сагиттальную диафрагмотомию. В случаях Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат высочайшей кислот­ности желудочного сока фундопликацию дополняют ваготомией и пилоропластикой.

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

В первый раз релаксацию диафрагмы обрисовал Жан Пти (Petit) в 1774 г., подразумевая под этим понятием полное расслабление куполов и высочайшее ее стояние. В медицинской практике употребляют итакие определения, как «эвентрация диа­фрагмы», «первичная диафрагма», «мегафрения», а для обозначения ограниченных Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат выпячиваний участка купола диафрагмы — определения «ограниченная релаксация диа­фрагмы», «частичная эвентрация», «мягкая» диафрагма, «дивертикул диафрагмы» и др. Наибольшее клиническое признание получил термин релаксация диафрагмы.

В базе этого заболевания лежит неполноценность мышечных частей диафрагмы. Релаксация может быть прирожденного и обретенного нрава. Причи­ной прирожденного недоразвития диафрагмы Neuman (1919) считал Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат аплазию либо внутриутробную травму диафрагмального нерва.

По воззрению исследователей, прирожденная релаксация обоснована конституционной неполноценностью мускул диафрагмы, которая приводит в следующем ко вторич­ному смещению ее ввысь. П. А. Куприянов (1960) считает предпосылкой релаксации порок развития, заключающийся в отсутствии мышечной и сухожильной ткани в куполе диафрагмы.

Релаксация обретенного нрава является след­ствием Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат неполноценности мышечной ткани диафрагмы, возникающей в связи с атрофическими и дистрофически­ми переменами мускул, при переходе на нее воспалитель­ных конфигураций с серозных покровов либо вследствие са­мостоятельных воспалительных процессов в диафрагме, принципиальным моментом является травма диафрагмы. В итоге травмы диафрагмального нерва, хоть какого происхождения (операция, воспалительный либо опухолевой процесс), развивается Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат вторичная нейротическая дистрофия мускул, истончение, нарушение подвижнос­ти и следующее высочайшее стояние купола диафрагмы.

Долгое время релаксацию диафрагмы рассматривали как малосимптомное либо даже бессимптомное болезнь, и в противоположность диафрагмальной грыже не представляющее опасности для жизни хворого. Но вместе с бессимптомным течением, встречаются формы, клинически проявляющиеся нарушением в пищеварительной Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат, дыхательной, сердечно-сосудистой и ряде других систем.

Симптомы релаксации зависят от смещения диафрагмы и прилежащих к ней органов. В каждом отдельно взятом случае на 1-ый план выступает определенная группасимптомов со стороны тех органов, функция которых наи­более нарушена. Зависимо от этого выделяют три группы нарушений: дыхательные, сердечно-сосудистые и Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат желудочно-кишечные.

В анамнезе лиц, страдающих этой патологией, отме­чают долгое течение сопутствующего заболевания, указание на перенесенные в прошедшем травму животика либо грудной клеточки, плеврит, туберкулез. Следует подчерк­нуть, что плеврит может симулировать сама релаксация диафрагмы.

Б. В. Петровский и соавторы (1965) выделяют 4 фор­мы клинического течения релаксации диафрагмы: бессимптомную, со Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат стертыми клиническими проявлениями, с выраженными клиническими симптомами и осложнен­ную (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.). У малышей выделяют необыкновенную форму с выраженными кардиореспираторными нарушениями. Клинические сим­птомы зависят от локализации и степени релаксации. Понятно, что левосторонняя релаксация сопровождается более томными нарушениями.

Общие жалобы характеризуются указанием Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат на при­ступы боли, утрату массы, время от времени приступы беспомощности, прямо до обморочного состояния, сердцебиение, одышка, кашель. Они обоснованы смещением и ротацией серд­ца, также выключением половины диафрагмы из ды­хания.

Со стороны желудочно-кишечного тракта ведущими клиническими симптомами являются чувство тяжести после пищи, нередкие отрыжки, икота, изжога Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат, урчание в жи­воте, тошнота, рвота, метеоризм и запоры, дисфагия и рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. При­чиной обозначенных жалоб является выпадение динамичес­кой функции диафрагмы, перегиб абдоминального отде­ла пищевого тракта, заворот желудка с растяжением его и на­рушением кровообращения, наличие язв, эрозивного гастрита либо венозного стаза и желудочного Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат кровотече­ния. Описаны даже случаи гангрены желудка.

При беспристрастном обследовании определяют симптомы Гувера — более сильное отклонение при вдохе левой ре­берной дуги наверх и кнаружи. Перкуторно отмечают повышение и смещение наверх места Траубе. Нижняя граница легких впереди приподнята наверх до II—IV ребра, граница сердечной тупости смещена впра­во. При аускультации Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат выявляют приглушенные сердеч­ные тоны, ослабленное дыхание, пищеварительные шумы и урчание либо шум плеска над грудной клеточкой.

Инструментальные исследования дают возможность выявить нарушения наружного дыхания, в особенности ЖЕЛ. Для электрокардиограммы таких нездоровых типично замедление внутрижелудочковой проводимости, наруше­ние коронарного кровообращения и возникновение экстраси­стол.

Рентгенологическое исследование является решающим в Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат диагностике релаксации, при этом имеют значение сле­дующие симптомы: 1) стойкое увеличение уровня распо­ложения соответственного купола диафрагмы до 2— 3 ребра; 2) в горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы смещаются наверх; 3) конту­ры диафрагмы представляют ровненькую, непрерывную ду­гообразную линию. Часто выявляется компрессия лег­кого и смещение сердца Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат на право.

Соответствующим рентгенологическим признаком являет­ся симптом Алышевского-Винбека — парадоксальные движения диафрагмы, другими словами подъем при глубочайшем вдохе и опускание на выдохе. Парадоксальные движения диа­фрагмы лучше выявляются при проведении функциональ­ной пробы Мюллера — вдох при закрытой голосовой ще­ли, в отличие от обратного направления движе­ния диафрагмы с нездоровой Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат стороны—симптом Вельмана. Задержка дыхания на высоте вдоха вызывает переме­щение наверх модифицированной половины диафрагмы вслед­ствие ретракционной силы легочной ткани — симптом Диллона.

При контрастном исследовании желудка в положении по Тренделенбургу определяется симптомФунштейна - контрастное вещество разливается в желудке, повторяя контуры купола диафрагмы. Принципиальным моментом является также выявление Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат перемещения желудка в грудную клеточку, перегиб абдоминального отдела, пищевого тракта, смещение привратника и перегиб желудка «каскадный желудок», также перемещение поперечной ободочной кишки, в особенности ее селезеночного угла.

Для проведения дифференциальной диагностики ис­пользуют пневмоперитопеум, пиелографию, рентгенокимографию и разные многофункциональные пробы. Значи­тельную ценность приобретает пневмоперитонеум, позво­ляющий прослойкой Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат газа отделить купол диафрагмы от прилежащих органов.

Местная либо ограниченная релаксация диафрагмы на­блюдается в большей степени справа. При всем этом купол ди­афрагмы дугообразно выпячивается в сторону легкого, а печень деформируется, повторяя форму области релаксации, и вклинивается в приподнятый наверх участок Данное событие нередко служит поводом к диагностическим ошибкам Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат, потому что область ограниченной релак­сации диафрагмы очень нередко принимают за эхинококкоз печени.

По воззрению ря­да создателей, при­чиной ограниченной релаксации являются последующие заболевания: эхинококкоз печени и селезенки, диафрагмально-медиастинальные сращения, поддиафрагмальный абсцесс, наддиафрагмальный осумкованный выпот, ки­сты перикарда, конфигурации в легких, ограниченная гипоплазия диафрагмы и другие заболева­ния.

Более Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат частая локализация ограниченных выпячива­ний в передне-медиальном отделе диафрагмы справа мо­жет быть объяснена тем, что в этой области слабенькие мы­шечные пучки отходят от задней поверхности грудины. Слева этот участок прикрыт париетальным листком пе­рикарда и вершиной сердца.

В итоге различия давления в брюшной полости и Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат грудной клеточке слабенький участок диафрагмы справа вы­бухает в грудную клеточку.

Основным признаком этой патологии является частич­ное дугообразное выпуклость передне-медиальной час­ти диафрагмы, ее истончение на этом участке и измене­ние функции. Соответственно релаксации диафрагмы от­мечают выбухание печени с гладкими очертаниями. Почаще болезнь протекает бессимнтомно, но Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат время от времени могут быть разные расстройства, типа боли в груди и в об­ласти сердца, кашля либо диспепсических явлений.

Исцеление релаксации диафрагмы заключается в опера­тивном вмешательстве. Показанием к операции является установление диагноза релаксации, сопровождающейся болевым синдромом, нарушениями дыхания, сердечно­-сосудистой деятельности и функции желудочно-кишечно­го тракта. Критические Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат показания появляются при завороте желудка, разрыве диафрагмы, остром желудочном кровотечении и других томных осложнениях.

При выборе оперативного доступа отдают предпочтение трансторакальному разрезу в области VIII межреберья спересечением peбepной дуги. Этот доступ является единственным вероятным при правосторонней локализации релаксации. При релаксации диафрагмы слева, в особенности в центральной и фронтальной зонах Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат, употребляют абдоминальный доступ. Хирургическое исцеление включает пластику тканями диафрагмыи аутотрансплантатом, также аллопластику.

Посреди разных способов операций более обширное распространение получила френопликация—образо­ вание дупликатуры п ишаке рассечен ия либо резекции истонченного участка ди афрагмы. Но обозначенная операци я была действенной только при ограниче нных релаксациях, когда Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат для пластики использовал и отчасти сохранившиеся мускулы диафрагмы. В случаях истончения всего куп ола диафрагмы сохран яе тся опасность рецидива за­ болевани я.

Пласти ку с применен ием тканей истонченной ди а­фрагмы методом рассече ния ее в 2-ух взаимно п ерпендику­лярных направлениях предложи ли Lamber, West иBros nan (1948). При всем Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат этом из образовавшихся 4 лос­кутов создается дупликатура в попере чном, потом в продольном направлении, образуя в центральной части четы ре сл оя.

С. Я. Долецкии (1959) п ре дложил прошивание зоны истончения несколькими рядами параллельных гофри­рующих швов. При стягивании их диафрагма собирается в складки и тем обе спе Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат чивае тся ее укрепление н снижени е уровня расположени я.

С. М. Луценко (1968) разработал способ дупликатурно-лоскутного утроения диафрагмы при релаксации.

Ме тодика опе рац ии: эндотрахеальный наркоз с релаксантами и торакотомия в областиVlll межреберья. Сначала делят сращения диафрагмы с легки м. Из предлежащего в рану купола истонченной и Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат высоко стоя­щей диафрагмы выкраи вается П-образный лоскуток с осно­ванием к позвоночни ку, размером 6-8х12-14 см. Зате м высвобождают нижнюю поверхность ди а­фрагмы от сраще ний с органами брюшной полости . Сме­щенный же лудок перемещают в прави льное положение . 2-мя рядами П-образных шелковых швов №5 делают дупликатуру Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат ди афрагмы методом подшивания пояснично-реберной части диафрагмы к грудинной ее части.

Образовавшаяся дупликатура сдвигает купол диа­фрагмы соответствен но VII—VIII ребру. Ее подши вают к основанию выкроенного лоску та и тем ликви дируют недостаток. Лоскуток подшивают отдельными шв ами пове рх дупл икатуры. При этом и спользуют Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат также и нити зав язанного двухрядного П-образного шва, которыми подши ты обе половины диафрагмы, формирующие дупликатуру. Схожую методику положи­ тельно оцениваютJuvan; с соавторами (1967), характеризуя форму приши­вания лоскутка на ножке поверх френорафии по типу реди нгота.

Таким макаром, при опе рации появляется утрое ние и стонченной диафрагмы методом Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат выкраивания лоскутка с основанием у позвоночника ф ормиров ан ия дуплика туры за сче т подшивания одн ой части диафрагмы н ад другой и последующе го укрепления дупликатуры диафрагмальным лоскутком.

Способ дупликатурно-лоскутного у троен ия диафрагмы, в отли чие от других аутопластических опе раций, мало травматичный. О н Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат дает возможность не прибе ­гать к аллопластике, вызывающе й экссудативную реакцию и други е осложне ния, также накрепко избавляет релаксацию диафрагмы и ликвидирует связанные с ней нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и пи щеварительной систем.

При полном отсутствии мускул ди афрагмы употребляют разли чные способы пластики Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат.Michaud и соавторы (1955) предложили пластику периостальным лоскутком на нож­ке, a Plenk (1951) иHarti (1954) —лоскутком на ножке из широкой мускулы сп ины, п роведенным через межре­ берный разре з. Известны также пробы, и спользовать лоскуток из внешней косой мускулы живой ота с основание м у ребе рной дуги. Но Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат травматичиость сотворения мы­шечного лоскутка и его вторичные фиброзн ые изме нени я не обесп ечивают создание функционирующей мышечной преграды.

С. Ф. Сливных (1973) при ре лаксаци и применил в 2-ух случаях пластику консерви рованной гетерогенной парие­тальной брюшиной, уложенной меж ли стками рассе­ченной диафрагмы.

Daumerie иDe Backer (1949) пре дложили для Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат пласти ­ки диафрагмы кожный лоскуток на ножке. Позднее этот ме ­тод всесторонне изучил И. Д. Корабельников (1951). Отри цательным моментом кожной пласти ки являе тся опасность развити я не кроза лоскутка при сдавлении его питающей ножки и неизбежность рубцовых и зме не ни й. Аллопластику диафрагмы при мен яют Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат с 1951 г. Одна­ко разли чные синтети чески е материалы (не йлон, капрон), в ызыв ают выражен ную экссудативну ю ре акцию в плев рально й п олости. Оригинальны й ме тод алл опл аст ики диафрагмы раз работал Б. В . Петровский (1957), используя про­тез и з поливинила Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат лк ог оль ной губк и (ивалон). При этом ивалоновая пластинок ка поме щае тся меж ли стками истончени ем диафрагмы.

По воззрению создателей, френопликация обеспечи­вает корректировку диафрагмы только при части чной релак­сации. При полной ре лаксации показана аллопластика по Б. В. Петровскому с использовани ем пори Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат стых либо сет­чатых син тетических мамы алов (поливинилалкоголь, тефлон и терилен), в которые врастает соеди нительная ткань.

Невзирая на достигнутые результаты, аллопластика хотя и делает изве стную п рочность, но на сто процентов не решает п роблему доктора ческого лечени я релаксации ди­афрагмы, потому что вызывает экссудативную реакцию Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы - реферат и просит убежища аллотрансплантата своими тка­нями диафрагмы.



deyatelnost-svyazannaya-so-sluzhebnim-i-grazhdanskim-oruzhiem-i-boepripasami-k-nemu-kollekcionirovaniem-i-eksponirovaniem-oruzhiya-i-boepripasov.html
deyatelnost-uchastkovogo-upolnomochennogo-milicii-po-obespecheniyu-pasportno-vizovogo-i-registracionnogo-rezhima.html
deyatelnost-upravleniya-federalnoj-sluzhbi-sudebnih-pristavov-po-samarskoj-oblasti-dalee-upravlenie-v-1-polugodii-2012-g-bila-napravlena-na-realizaciyu-zada.html